Menjadi sesuatu yang umum ketika terjadi sesuatu,-failure-, misalnya kecelakaan atau insiden di dunia penerbangan, anjloknya kereta api, tabrakan kapal, tabrakan beruntun di tol, selalu akan dibarengi dengan yang namanya ‘surprise’ dan ‘shock’. Hal inilah yang membutuhkan penjelasan, sehingga pada saat telah terjadi sebuah kecelakaan, (after-the-fact), kita akan melihat kembali kejadian tersebut dan menentukan apa yang menyebabkan failure itu terjadi. Maka penjelasan dilakukan dengan mempelajari kejadian melalui penyelidikan, baik oleh otoritas maupun kalangan akademisi.
Dalam dunia penerbangan Indonesia, otoritas yang berwenang untuk melakukan penyelidikan adalah Komite Nasional Keselamatan Transportasi (KNKT) Indonesia. Lembaga yang didirikan berdasarkan Kepres No.105 tahun 1999 melakukan penyelidikan merujuk pada ICAO Annex 13. Penyelidikan kecelakaan penerbangan bertujuan untuk mengetahui probable causes (kemungkinan penyebab) dan merekomendasikan langkah penanggulangan (control measures) sehingga kejadian yang sama bisa dihindari. Sesuai dengan ICAO Annex 13, penyelidikan tidak bertujuan untuk menunjuk dan menyalahkan salah satu pihak.
Dalam melakukan penyelidikan, para ahli dari berbagai disiplin ilmu akan berkumpul untuk menganalisa berbagai aspek sebelum sampai pada suatu kesimpulan. Hasil kesimpulan ini adalah bersifat kolektif keilmuan dan kemudian dituangkan di dalam laporan akhir (final report) KNKT.
Bentuk/format laporan ini sesuai dengan Annex 13 ICAO yang juga melalui beberapa tahapan, mulai dari pre-liminary report hingga final report. Semua laporan ini akan dilaporkan kepada beberapa pihak, misalnya negara tempat terjadinya kecelakaan/insiden atau tempat didaftarkannya pesawat, pabrik pesawat terkait, ICAO, dsb.
Final report adalah laporan yang sistematis dan menjelaskan semua aspek kecelakaan sesuai dengan Annex 13 ICAO, yaitu: Factual Information, Analysis, Conclusion and Safety Recommendations.
Kali ini saya mengajak mengenal lebih lanjut tentang kondisi setelah kejadian (after-an-event) di mana kajian dilakukan untuk memahami suatu kejadian melalui penyelidikan. Di sini saya akan membahas penyelidikan secara umum. Ada beberapa hal yang patut diketahui dalam mempelajari suatu kejadian, di antaranya adalah:
1. Event Analysis
Penyelidikan menjadi menarik karena sifatnya yang menganalisa hasil (outcome) alias event analysis. Namun dalam perkembangannya, ada 4 periode dunia analisis kecelakaan: Technical period (sumber permasalahan adalah teknologi), human error period (sumber permasalahan adalah manusia), socio-technical period (sumber permasalahan adalah interaksi manusia dengan sub-sistem), dan inter-organizational relationship period (sumber permasalahan adalah disfungsional hubungan antar bagian/organisasi).
Secara umum, event analysis berdasarkan pada event chain approach, sebuah pendekatan hubungan antar-peristiwa, yang bertujuan untuk ‘menghubungkan’ setiap kejadian dengan sebab-musababnya. Dengan arti kata, setiap aksi akan ada konsekuensi langsungnya, bahkan ada beberapa faktor yang saling berhubungan yang menyebabkan suatu kejadian dan ada juga faktor-faktor yang terjadi pada saat bersamaan menghasilkan sebuah kejadian.
Pendekatan penyelidikan/investigasi umumnya dilakukan dengan mengadopsi konsep Newton, yaitu aksi reaksi. Dengan ini, maka konsekuensi akhir (kecelakaan atau insiden) adalah merupakan hasil dari berbagai faktor yang terjadi dalam kurun waktu tertentu. Proses ini bersifat linear.
Konsep ini tidak jarang membawa pada investigasi yang mencari ‘Eureka part’ alias bagian yang dinyatakan sebagai bagian yang rusak, pencetus, atau penyebab (baik manusia atau mesin). Akibatnya, rekomendasi yang dihasilkan adalah untuk mengatasi secara langsung ‘Eureka part’ tersebut, misalnya ketika ditemukan kurangnya kewaspadaan pada pilot karena kurangnya pelatihanmaka tindakan koreksinya adalah mengadakan/menambah pelatihan. Jika terjadi pelanggaran maka tindakan koreksinya adalah penegakan peraturan atau jika ditemukan kerusakan mekanis maka yang dilakukan adalah mengganti komponen, menyiapkan cadangan, dan meningkatkan pengawasan.
Di sini investigasi berhasil untuk mengetahui kemungkinan-penyebab-langsung dan juga beberapa investigasi bisa menemukan "pengaruh-organisasi" atas suatu kejadian. Namun, banyak temuan penyelidikan lebih cenderung untuk berhenti pada blunt-end level alias operational level, di tingkat operasional saja dan luput untuk mengidentifikasi masalah tersembunyi (latent failure/conditions) yang sudah ada selama kurun waktu tertentu.
Beberapa metode-metode teknis digunakan dalam melakukan investigasi, seperti ETA, BNN, HERA, STAMP dan HFACS (untuk lebih detailnya silahkan baca artikel sebelumnya tentang metode analisis kecelakaan penerbangan). Metode-metode ini mempunyai keterbatasan dan saat menelusuri ke belakang, melakukan ‘trace-back’, (seringkali) yang dilakukan hanya pada kondisi beberapa waktu sebelum kejadian, karena ketidak jelasan berapa banyak waktu yang dibutuhkan (time aspect periods) yang digunakan untuk kilas balik apa yang terjadi sebelum kejadian tersebut.
Berdasarkan data,-seperti data dari TKP (on-site investigation), wawancara, dan berbagai uji coba di laboratorium, yang diperoleh dari event chain tersebut akan dianalisa oleh para ahli. Ada faktor sangat penting yang harus dipahami dalam melakukan analisis atas data yang diperoleh, yaitu hindsight bias dan local rationality.
2. Hindsight Bias dan Local rationality
Hindsight bias terjadi karena manusia sudah mengetahui "hasil"/outcome dari suatu peristiwa dan dugaan didasarkan atas "hasil" tersebut. Saya ambil contoh seperti kejadian kecelakaan SSJ 100 di Gunung Salak pada 9 Mei 2012 lalu. Setelah membaca laporan dari KNKT, maka beragam reaksi muncul karena banyak mempertanyakan kejadian di kokpit, termasuk pengambilan keputusan yang dilakukan pilot. Di sini kecelakaan SSJ 100 ini merupakan outcome negatif sehingga komentar yang ada cenderung menjadi tajam dan ini mungkin akan berbeda jika outcome-nyapositif.
Pertanyaan yang biasa muncul adalah dimulai dengan “Bagaimana mungkin dia tidak tahu kalau..............?” atau dalam bahasa sehari-hari berupa “Kok bisa sih kaya begitu, padahal kan jadinya seperti ini?” Hal ini bisa dikatakan karena kita sudah tahu outcome-nya. Sementara untuk bisa mengerti sebuah kejadian, maka investigasi harus menghilangkan bias ini dan kenyataannya, hindsight bias menjadi salah satu hal yang sulit dihilangkan dalam studi after-the-fact.
Ketika investigasi menyimpulkan probable causes dan contributory factors suatu kejadian, maka reaksi atas kesimpulan ini juga menunjukkan bahwan human performance tidak terlepas dari local rationality.
Local Rationality adalah kondisi di mana sebuah keputusan yang "masuk akal" dibuat berdasarkan pengetahuan, tujuan dan fokus perhatian seseorang pada saat itu. Jadi jika melihat kembali kecelakaan SSJ 100, “the PIC inhibited the TAWS system function, assuming there was problem with TAWS database (KNKT, 2012)”, dari temuan ini banyak yang mempertanyakan kenapa pilot memutuskan mengambil tindakan tersebut. Hal ini karena performance PIC dipengaruhi oleh local rationality di mana menurutnya itulah yang paling ‘masuk akal’. Hal yang rasional menurut seseorang pada saat keputusan dibuat bisa jadi tidak irrasional bagi orang lain yang sudah tahu outcome dari keputusan tersebut. Namun, hal itu mungkin saja menjadi rasional apabila outcome-nya adalah positif.
Dari beberapa hal di atas, dapat kita ketahui bahwa mempelajari failure melalui investigasi akan menemui beberapa hal di atas, baik pada saat melakukan investigasi sendiri ataupun bereaksi atas hasil investigasi. Idealnya, dalam mempelajari suatu kejadian, hal-hal diatas bisa diantisipasi. Memang bukan perkara mudah, namun bisa dilakukan asalkan kita tidak membatasi pikiran kita.