Jika human error dalam dunia penerbangan selama ini biasanya diperbincangkan pada saat terjadi sebuah kecelakaan karena kesalahan yang dilakukan oleh penerbang, ATC, teknisi dan profesional penerbangan yang lainnya, maka insiden Batavia 701D di Denpasar merupakan kasus unik karena yang terlibat adalah pelanggan pelayanan penerbangan itu sendiri yaitu penumpang.
 
Ada kesamaan dalam insiden ini dengan kecelakaan pesawat pada umumnya, yaitu dipicu dengan beberapa kejadian sebelumnya yang menjadi kegagalan laten (laten failures) dan diikuti dengan kegagalan sesungguhnya (active failure). Hal ini juga sering disebut Efek aksi kumulatif (Cummulative Act Effect) di mana kejadian demi kejadian berjalan dan menghasilkan sebuah kecelakaan. Dalam contoh ini kejadian berlangsung dalam jangka waktu yang cukup pendek mulai dari penerbangan dari Surabaya pada tanggal 2 Desember sampai kejadian insiden pada tanggal 3 Desember. 

Analisa resiko dari kejadian ini bisa digambarkan dengan model Swiss Cheese. Swiss Cheese model ini adalah model penyebab kecelakaan yang dikembangkan oleh psikologis Inggris James T. Reason pada tahun 1990 dan dipakai di bidang kedokteran, keamanan penerbangan dan pelayanan emergency.

Kenapa disebut Swiss Cheese? karena model ini menggambarkan sebuah sistem dengan gambar keju Swiss yang berlubang-lubang dan di taruh berjejer setelah dipotong-potong. Setiap lubang dari keju menggambarkan kelemahan manusia atau sistem dan terus-menerus berubah bervariasi besar dan posisinya. Berbagai kelemahan yang terkumpul akhirnya suatu saat bisa membuat beberapa lubang yang berada di garis lurus sehingga transparan yang menggambarkan sebuah kecelakaan.

Dari model ini dapat disimpulkan bahwa sebuah kecelakaan adalah hasil dari kegagalan berulang-ulang yang kebanyakan terjadi di empat level yaitu: pengaruh organisasi, pengawasan yang tidak aman, pre kondisi berbahaya dan aksi yang berbahaya itu sendiri. Sebuah kecelakaan fatal yang mempunyai 4 faktor di atas dalam waktu yang relatif lama adalah kecelakaan Adam Air 574 yang laporannya dapat anda baca di website ini.  

Kembali ke insiden Batavia, semua dimulai dengan keberangkatan pesawat Batavia 701 ke Kupang yang gagal karena ada insiden pesawat Merpati mendarat darurat di Kupang yang menyebabkan bandar udara El Tari Kupang ditutup. Pesawat Batavia 701 yang sudah lepas landas terpaksa mendarat di Denpasar sambil menunggu keadaan membaik. Keadaan ini membuat sebuah kegagalan laten bagi penumpang dan mungkin bagi awaknya.

Latent failure yang kedua adalah ketidakpastian keberangkatan baik dari keadaan bandar udara El Tari maupun dari keputusan yang diambil dari manajemen Batavia. Ketidak pastian ini menyebabkan keputusan untuk tetap menunggu di ruang tunggu semalaman.

Latent Failure berikutnya adalah kumpulan dari keadaan masing-masing penumpang yang lelah, tidak tahu harus kemana, jadwal perjalanan yang berantakan dan berbagai masalah pribadi lainnya.

Active failure adalah aksi akhir yang mengakibatkan kecelakaan. Dalam hal ini adalah ketakutan penumpang pada asap, atau sebenarnya pada teriakan penumpang lain yang mengira ada kebakaran.

Menghindari kecelakaan
Dalam beberapa organisasi terutama penerbangan, kecelakaan bisa dicegah dengan menambahkan satu atau lebih lapisan keju untuk menghindari lubang. Training CRM (Crew Resource Management) dan Safety adalah salah satu usaha yang dilakukan untuk mengurangi kelemahan setiap potongan keju. Jadi kalau anda bekerja di perusahaan penerbangan dan perusahaan anda tidak memiliki pelatihan CRM atau melakukannya setengah-setengah, anda harus memperkuat model Swiss Cheese ini pada diri pribadi anda sendiri dengan cara mengidentifikasi kelemahan-kelemahan yang ada, mulai dari organisasi perusahaan sampai jadwal kerja masing-masing individu sebagai contoh.

Sebuah kecelakaan spektakuler di Tenerife yang melibatkan tabrakan antara 2 buah pesawat 747 dan merupakan kecelakaan dengan korban terbanyak sepanjang sejarah, salah satu latent failurenya adalah kondisi pribadi seorang kapten yang terburu-buru karena mengejar jadwal penerbangannya yang sudah terlambat. Kecelakaan itu sendiri mempunyai sangat banyak latent failures.
 
Dalam Swiss Cheese model ini, website ilmuterbang.com adalah upaya menambah satu lapisan keju yang kuat di sistem penerbangan Indonesia, yang berlapis-lapis, dengan cara berbagi wawasan dan ilmu penerbangan dan menghalangi lubang-lubang kelemahan yang ada.
 

disclaimer

Semua tulisan di site ini hanyalah untuk belajar dan meningkatkan ketrampilan personel penerbangan dan menambah wawasan masyarakat umum. Jika ada perbedaan dengan dokumen resmi dari otoritas yang berwenang dan pabrik pesawat, maka dokumen resmilah yang berlaku. Klik di judul disclaimer di atas untuk melihat keseluruhan aturan penggunaan ilmuterbang.com
Go to top