Bagian 6 Analisa
Ketika IRS Mode selector Unit diubah ke dari NAV ke ATT (Attitude) maka autopilot langsung tidak bekerja. Efek lain adalah kehilangan beberapa tampilan:
· Roll indication – Indikasi kemiringan
· Horizon scale – Gambar skala cakrawala
· Pitch scale – Skala naik atau turunnya hidung pesawat
· Sky/ground shading – warna pembeda langit dan daratan di instrumen pesawat
Juga beberapa fitur keamanan dari pesawat, tidak bekerja jika IRS dipindah ke ATT.

Berdasarkan informasi dari DFDR, data posisi pesawat (attitude) dari salah satu IRS adalah benar. Sayangnya awak pesawat sepertinya tidak menyadari, IRS mana yang masih bekerja dengan baik.

Sedangkan untuk kemiringan pesawat, salah satu alat yang bernama Ground Proximity Warning System (GPWS), menyediakan informasi dan peringatan. Alat inilah yang berbunyi Bank Angle secara terus menerus jika kemiringan pesawat tidak normal. GPWS sendiri menerima informasi dari IRU sebelah kiri. Pada waktu peringatan Bank Angle pertama kali berbunyi, pesawat miring ke kanan sebesar 35 derajat. Ini menunjukkan bahwa IRU kiri bekerja dengan normal dan memberikan informasi pada GPWS saat itu.

Selama penerbangan, autopilot menerbangkan pesawat dengan memberi koreksi kemiringan ke kiri. Biasanya ini terjadi karena ada angin dari sebelah kiri, jadi autopilot membalas dengan memberi koreksi kepada kemudi untuk membuat pesawat datar/ tidak miring. Sesaat sebelum autopilot mati, koreksi ini sekitar 5° kemiringan roda kemudi.

 

Pukul 06:57:36, autopilot mati, dan roda kemudi yang tadinya miring ke kiri 5° kembali ke posisi normal/ center. Karena tidak ada koreksi, maka pesawat dengan perlahan mulai miring ke kanan dengan rasio 1° per detik.

9 detik kemudian penerbang mengkoreksi kemiringan ini pada pukul 06:57:45, dan juga kemudian pada pukul 06:58:00. Tapi semua koreksi ini hanya sebentar, (mungkin karena keduanya sibuk dengan IRS), dan pesawat kembali miring ke kanan.
Peringatan BANK ANGLE, BANK ANGLE, BANK ANGLE, BANK ANGLE terjadi pada pukul 06:58:10.6 pada waktu pesawat mencapai kemiringan 35°. Kembali penerbang mengkoreksi mengembalikan arah pesawat ke kiri tapi setelah itu juga memberi input ke kanan yang memperburuk keadaan ( Lihat bagian analisa tentang spatial disorientation dan ilusi somatogyral).    

  Pada 06:58:23, roda kemudi digunakan seperlunya (sekitar 15°) oleh penerbang untuk membalas kemiringan pesawat, tapi kemudian kembali diikuti dengan roda kemudi yang bergerak ke kanan. Catatan: saat ini tanpa sadar pesawat sudah miring sekali dan turun dari ketinggian jelajah dengan hidung pesawat 5° ke bawah.

Kemudian penerbang mulai menarik roda kemudi untuk mengembalikan pesawat pada ketinggiannya, tapi saat itu pesawat sudah miring melewati 60°. Karena kondisi pesawat yang sudah miring ke kanan, maka menaikkan hidung pesawat bukanlah menaikkan pesawat tapi sama saja dengan berbelok ke kanan.

  Saat ini gaya yang diterima pesawat adalah 1.1 g (gaya gravitasi). Terbang dengan lurus dan tidak naik atau turun adalah 1 g. Jadi dengan terbang miring dengan 1.1 g, maka semua yang berada di pesawat hanya merasakan seperti terbang normal, tidak merasakan bahwa pesawat terbang dengan kemiringan. Untuk memudahkan, hal ini sama dengan naik motor dengan kecepatan tinggi dan berbelok dengan kemiringan yang cukup. Pengendara motor tidak akan jatuh dari motornya, biarpun motornya miring.

Kemudian hidung pesawat mulai turun dengan kecepatan 2,3° per detik dan akhirnya mencapai 60° ke bawah pada pukul 06:58:50. Kemudian sepertinya penerbang mencoba menaikkan hidung pesawat.

Isi CVR menunjukkan bahwa kedua penerbang sangat sibuk dan terpengaruh dalam trouble shooting, pencarian kesalahan. IRS bermasalah 13 menit terakhir dalam penerbangan Adam 574. 46 detik setelah autopilot mati, penerbang juga masih sibuk dengan trouble shooting, mencari IRS mana yang bermasalah. Bahkan setelah peringatan pertama dari sistem pesawat yang berbunyi BANK ANGLE, BANK ANGLE, pada pukul06:58:10.6, kedua awak pesawat tidak melakukan koreksi yang benar. Di buku manual dari Boeing disebutkan bahwa peringatan ini akan berbunyi pada saat pesawat melampaui kemiringan 35°, 40°, dan 45°. Bunyi peringatan ini akan hilang jika kemiringan pesawat dikurangi di bawah 30°.
  Pesawat mencapai kemiringan maksimum 100° pada pukul 06:58:38. Pada saat itu, penerbang mengkoreksi untuk menaikkan pesawat berakibat pada gaya yang diterima pesawat mencapai 2g. Ilustrasi di bawah ini menggambarkan pesawat pada pukul 06:58:50, dimana penerbang masih belum sadar akan posisinya yang tidak normal karena mengalami ilusi somatogyral, dimana gerakan pesawat yang berbelok ke kanan, berputar membuat jalur spiral mengakibatkan perasaan bahwa pesawat dalam keadaan lurus dan datar (straight and level)
Gambar di atas adalah posisi pesawat sesaat sebelum kopilot sadar apa yang terjadi.     

Hidung pesawat turun sampai 60° dan kemiringan pesawat 100° dengan maksimum kecepatan meluncur ke bawah 53760 kaki per menit (983 km/jam), sementara normalnya adalah 2000-2500 kaki per menit.

06:58:58 Pada saat ini kopilot sadar apa yang terjadi dan berteriak, PULL! PULL! PULL! Beberapa kali. Penerbang terus mengurangi kemiringan sampai 42° dan pada saat yang bersamaan juga menaikkan hidung pesawat mengakibatkan gaya sampai 3g.

06:59:04 dengan kemiringan 32° pesawat mengalami 3.5g. Pada saat ini pesawat sudah melewati kecepatan maksimum Mach 0.82.

Bahkan sejak pukul 06:58:51, kecepatan pesawat sudah melampaui Mach 0.926, jauh lebih besar dari kemampuan badan pesawat untuk menanggung beban yang dirancang untuk menahan beban maksimum pada kecepatan Mach 0.89.

Pesawat dari ketinggian 35008 kaki turun ke 9920 kaki hanya dalam waktu 75 detik. Dengan rata-rata 20070 kaki per menit (fpm). Normalnya turun dari ketinggian tertentu adalah 1500-3000 fpm. Maksimum yang terekam adalah 53760 fpm.

Berikut data keadaan pada saat itu dibandingkan dengan keadaan normal dan maksimum yang dapat dilakukan pada pesawat Boeing 737.

Pesawat komersial dirancang untuk menanggung beban sampai dengan 2.5g pada waktu mencapai kecepatan yang disebut Mdive atau Vdive. Pada pesawat PK-KKW seharusnya Mdive adalah M 0.89 dan Vdive adalah 400 knots. Sedangkan pada Adam 574, kecepatan yang terjadi adalah M 0.926 dan 490 knots. Gaya g yang diterima pesawat pada saat itu adalah 3.5 g. Jauh melebihi kemampuan pesawat.

Pada waktu terdengar suara buk, buk (thump, thump) terjadi load reversal, dimana gaya yang diterima berbalik dari 3.5g menjadi 2.8g.Hal ini mengindikasikan bahwa pada saat inilah pesawat mulai terkoyak, terjadi kerusakan struktur pesawat. 20 detik sebelum suara tersebut terdengar, pesawat sudah dalam keadaan tidak dapat dikendalikan.

DFDR berhenti memberikan data pada ketinggian sekitar 9920 kaki.


Kebenaran data DFDR.

Dari tulisan di atas telah diketahui bahwa salah satu IRS bermasalah. Pada saat diputar ulang data posisi pesawat dari DFDR berbeda 56 mil laut dari data radar. Sehingga data posisi DFDR sebenarnya tidak benar. Tapi dengan mencocokkan data dari radar dan DFDR yang ada di dalam pesawat, akhirnya didapat data penerbangan yang bisa dipercaya. Alat bernama accelerometer yang berada di pesawat juga berperan untuk pencocokan data ini.

Data dari hasil olahan analisa, menunjukkan bahwa angin sangat tidak berpengaruh pada kecelakaan ini, bahkan dapat diabaikan. Hasil arah dan kecepatan angin dari perhitungan analisa tersebut sama dengan laporan cuaca dari bandar udara Hasanuddin di Makassar.

Analisa CVR

Rekaman CVR data mulai 06:28:30.
– 06:29:44 PIC mengatakan IRS 5 detik kemudian berkomentar perbedaannya 28. Ini menunjukkan bahwa PIC mulai menyadari masalah perbedaan jarak diantara kedua IRS.
– 29 menit sebelum pesawat lepas kendali, penumpang diberi pengumuman bahwa pesawat memasuki udara buruk dan harus kembali ke tempat duduk dan mengenakan sabuk pengaman.
– Setelah diijinkan terbang langsung ke DIOLA pada pukul 06:54:08, kedua penerbang menemukan masalah dan mencoba menentukan posisi mereka dari MKS (radio navigasi di Makassar).
– Selama masalah dengan alat navigasi kedua penerbang sudah tahu bahwa mereka keluar jalur dan bingung, tapi tidak memberi tahu ATC. Ketika mencoba memperbaiki masalah mereka membuat komentar antara lain: verify position, we can get lost if its like this; we will get lost then; crazy its crazy; this is really bad; the right (unintelligible word) direction; FMS; look at the FMS; the IRS is erroneous; but the fault must be illuminated captain; we can’t just turn off one of the IRS; it doesn’t seem we have it; there isn’t anything; that’s bad; now the left one is good, the right one is different, you
are kidding; whoa something is disengaged; this is messed up; yes this is already messed up; its starting to fly like a bamboo ship; we are wrong; do you see its messed up; the EFIS and FMS are messed up; the FMS is confusing himself that’s crazy; put the IRS in attitude; fail; fail; yes there’s a fault.


Bagaimana seharusnya?
Bagian ini lebih ditujukan pada penerbang pesawat komersial. Pembahasan akan lebih banyak mengenai hal yang tidak dilakukan oleh penerbang Adam 574. Hal ini dikenal dengan Human Factor, faktor manusia. Faktor manusiawi bahwa penerbang adalah manusia biasa yang bisa melakukan kesalahan dapat dikurangi dengan mengetahui batasan-batasan kemampuan manusia dan mempelajari kesalahan penerbang lain. Semua teori di bawah ini adalah pelajaran wajib bagi penerbang, yang diharapkan dapat mengingatkan penerbang. Kecelakaan ini memberi pelajaran yang sangat berharga dan mahal. Pembaca yang awam dengan dunia penerbangan dapat membaca bagian ini sebagai tambahan pengetahuan.

Standby Indicator dan Head Up policy
Pada saat terjadi masalah seperti yang dihadapi oleh Adam 574, penerbang dapat melihat indikator standby yang terdapat di pesawat. Awak Adam 574 terlalu sibuk dengan IRS sehingga tidak memperhatikan arah penerbangan sebenarnya.
Hampir semua maskapai penerbangan membuat Head Up Policy, kebijakan yang tidak membolehkan kedua penerbang untuk memperbaiki kesalahan. Salah satu harus mengendalikan pesawat (head up, tidak melihat pada panel yang rusak) dan sayangnya hal ini mungkin tidak tertulis, ataupun jika tertulis, tidak dimasyarakatkan pada para penerbangnya.

Crew Resource Management
Percakapan kedua penerbang sebelum autopilot mati, menunjukkan kurangnya kordinasi antara 2 penerbang, Kopilot tidak memberi tahu PIC bahwa dia mematikan IRS sebelah kanan, padahal PIC memerintahkan untuk mematikan IRS sebelah kiri. Dari rekaman CVR diambil kesimpulan bahwa kedua penerbang mencoba untuk tidak beradu pendapat, mencoba untuk membuat situasi yang rileks, tidak stress. Malah komentar keduanya pada waktu mencari dan memperbaiki kesalahan IRS dilakukan dengan cara tidak serius. Hal ini mengakibatkan komunikasi yang tidak efektif antara PIC dan kopilot.

Juga terjadi distraction, keadaan terganggu, PIC yang seharusnya berkonsentrasi menerbangkan pesawat mungkin mencoba membantu kopilot untuk menyelesaikan masalah. Hasilnya tidak ada seorangpun yang memantau keadaan pesawat pada waktu itu.

Situational Awareness
Dalam laporan KNKT dibahas tentang situational awareness (SA) ini dengan cukup mendalam. Intinya SA adalah kewaspadaan penerbang pada apa yang terjadi saat ini (SA level 1). Pada level 2 SA penerbang tahu dan waspada dengan apa yang sudah terjadi dan pada level berikutnya (SA level 3) penerbang bisa menilai apa yang akan terjadi dengan kejadian yang dialami.

Spatial disorientation
Indera perasa manusia untuk mengenali kemiringan berada di dalam kepala yang dikenal dengan sistem vestibular atau lebih khusus semi-circular canal. Sistem ini memberi tahu otak sebagai informasi untuk keseimbangan. Jika orang sakit atau mabuk sampai terganggu sistem vestibular ini, maka dia akan berjalan sempoyongan.

Tapi ada keterbatasan dalam indera perasa keseimbangan ini. Perasaan bisa tertipu dengan keadaan sebenarnya. Seperti contoh pengendara motor yang tidak jatuh pada waktu berbelok miring dengan kecepatan yang tinggi, maka penerbang dan mungkin seluruh yang ada di pesawat PK-KKW tidak sadar bahwa pesawat dalam keadaan miring yang tidak normal.

Penerbang dilatih untuk tidak menerbangkan pesawat dengan indera perasanya, tapi percaya pada indikasi yang diberikan oleh instrumen pesawat. Pada saat itu, karena kesibukannya menyelesaikan masalah IRS, kedua penerbang mengalami spatial disorientation, mungkin tidak memeriksa instrumen pesawat dan secara tidak sadar hanya mengikuti indera perasanya. Di bawah ini dijelaskan secara singkat 2 buah keadaan ilusi yang dapat menyebabkan spatial disorientation.

Somatogyral illusion
Ilusi ini juga disebut graveyard spin, atau graveyard spiral. Jika kita memasuki putaran spiral, maka awalnya sistem vestibular akan mengenali bahwa kita berbelok. Itulah sebabnya penerbang Adam 574 mengkoreksi sedikit kemiringan pesawat. Karena kemiringan dan manuver spiral pesawat menjadi konstan, maka sistem vestibular tidak mampu merasakan putaran spiral ini. Hal ini terjadi hanya dalam waktu 10 detik.

Akibatnya penerbang tidak merasakan bahwa pesawat sudah berbelok dan turun dengan kecepatan yang tinggi. Bahkan sebaliknya, jika putaran spiral ini dikoreksi, maka akan ada perasaan bahwa kita berada pada keadaan miring di arah yang sebaliknya. Pada kasus ini ketika ada peringatan Bank Angle, penerbang mengurangi kemiringan dengan membelokkan ke kiri dan memberi ilusi bahwa pesawat jadi miring ke kiri. Padahal pesawat masih miring ke kanan, dan penerbang malah menambahkan kemiringan ke kanan untuk “memperbaiki” keadaan.

Somatogravic illusion
Dalam keadaan tertentu, manusia tidak dapat membedakan posisi dirinya terhadap bumi. Hasilnya adalah sama dengan ilusi yang lain, yang menyebabkan penerbang tidak menyadari bahwa dirinya tidak dalam keadaan normal dari segi posisi, seperti kemiringan, akselerasi dan lain lain. Contohnya jika pesawat menambah kecepatan (berakselerasi) maka orang yang ada di pesawat dapat merasakan seolah-olah pesawat sedang menanjak. Sebaliknya jika kecepatan dikurangi maka orang yang ada di pesawat akan merasa pesawat turun dari ketinggiannya.

Sebuah buku ini tidak cukup untuk membahas semua faktor manusia yang mempengaruhi keselamatan penerbangan. Untuk lebih jelasnya anda dapat mencari di Internet menggunakan mesin pencari seperti Google atau Yahoo dengan kata kunci seperti spatial disorientation, somatogyral dan somatogravic illusion dan lain lain. Banyak informasi yang bisa anda dapatkan dari Internet.