Pada tanggal 23 Februari 1995, sebuah Boeing 737-400 milik British Midland mengalami emergency landing karena terjadi low oil warning. Pada saat climb, pesawat mengalami kebocoran oli (lost of oil quantity) bukan hanya di satu engine tapi juga di kedua enginenya. Hasil investigasi menemukan bahwa pada malam sebelum insiden terjadi, telah dilakukan borescope inspection di kedua engine oleh personil yang sama. Namun, setelah proses borescope selesai, HP rotor drive cover tidak dipasang kembali dengan benar dan tidak dilakukan ground idle sesuai dengan AMM. Hal ini menyebabkan kebocoran oli pada engine sehingga menyebabkan low oil pressure.

Dengan semakin modernnya pesawat dan diikuti oleh teknologi yang semakin maju, incident/accident yang disebabkan oleh kerusakan sistem (system malfunction) di pesawat itu sendiri menjadi semakin kecil kemungkinan/probabilitasnya. Imbasnya adalah tingkat keselamatan (level of safety) yang semakin baik dari moda transportasi udara.

Di sisi yang lain, yang menjadi perhatian saat ini adalah incident/accident yang disebabkan oleh faktor manusia (human factor) yang menjadi lebih dominan.

Dalam sebuah sistem perawatan pesawat, faktor manusia menjadi salah satu faktor penting untuk menjamin keselamatan penerbangan. Semua konsep atau metode perawatan pesawat yang paling bagus pun tidak akan bisa menjamin 100% akan bisa mencegah terjadinya kecelakaan pesawat jika faktor manusianya tidak menjalankannya dengan benar sesuai prosedur. Oleh karena itu, semua personil maintenance pesawat yang bekerja untuk merawat pesawat harus memiliki keahlian, kemampuan serta pengetahuan yang baik tentang bagaimana merawat pesawat yang benar sesuai dengan buku petunjuk (manual) serta regulasi yang ada.

DEFINISI DARI CRITICAL TASK
Dalam konsep Dual or Multiple Maintenance System, critical task bisa didefinisikan sebagai semua tasks yang meliputi sejumlah komponen/part yang terdapat di dalam pesawat dan memiliki sistem yang sama atau identik. Jika terjadi kesalahan dalam proses maintenance di part atau sistem tersebut, akan berdampak pada keselamatan/safety. Selain itu ada kemungkinan bila seorang maintenance personnel melakukan error dalam proses maintenance tersebut, maka orang tersebut punya kemungkinan melakukan error yang sama di sistem yang identik di pesawat tersebut. Hasilnya adalah multiple error.

Contoh yang paling mudah adalah ketika seorang mekanik melakukan kesalahan dalam pengerjaan maintenance di engine no. 1 maka ada kemungkinan mekanik tersebut akan melakukan error yang sama di engine no. 2.

 

INCIDENT/ACCIDENT YANG DISEBABKAN OLEH MULTIPLE ERROR

Selain contoh di atas, berikut ini adalah contoh lain dari incident yang salah satu penyebabnya adalah terjadinya multiple error dalam melakukan perawatan pesawat :

Pada tanggal 6 November 1997, sebuah pesawat BAE 146 dengan 4 engines milik UK RAF mengalami inflight engine shut down di salah satu enginenya yang diikuti dengan engine yang lain. Penerbang mematikan engine karena engine low oil pressure. Hasil investigasi ditemukan bahwa engine magnetic chip detector dipasang tanpa menggunakan O-ring (seal) di semua engine. Hal ini menyebabkan kebocoran oli di engine. Investigasi lebih jauh menemukan bahwa telah terjadi maintenance error di mana proses inspeksi magnetic chip detector hanya dilakukan oleh 1 orang mekanik untuk semua engines.

 

CONTOH DARI CRITICAL TASK ITEM

Beberapa contoh dari item-item yang termasuk dalam critical task adalah :

  • Installation, assembly, rigging, adjustments or any disturbance of flight control
  • Installation of aircraft engines,
  • Overhaul, calibration, installation and rigging of engine components
  • Borescope inspection of combustion liner and fuel nozzle tips
  • Borescope inspection of HPT blades
  • Replacement of engine fuel filter element
  • Inspection of engine magnetic chip detector

Walaupun sebagian besar critical task berada di engine area, namun ada juga beberapa sistem di pesawat yang memiliki dual or multiple system yang juga bisa menimbulkan multiple error. Contohnya adalah :

  • Air Conditioning
  • Electrical power
  • Fire Protection
  • Fuel
  • Hydraulics
  • Ice and Rain
  • Navigation
  • Pneumatics
  • Auxiliary Power

Critical task list tersebut biasanya dijelaskan oleh pabrik pesawat (aircraft manufacturer) di dalam MPD (Maintenance Planning Document). Namun dalam pelaksanaan proses perawatan pesawat, masing-masing operator maupun organisasi MRO (Maintenance, Repair & Overhaul) bisa menambahkan item-item lainnya yang dirasa penting dan berdampak pada keselamatan.

Item tambahan tersebut biasanya didasarkan pada hasil evaluasi maupun pengalaman masing-masing operator maupun MRO dalam melaksanakan perawatan pesawat. Critical task list tersebut dituangkan di dalam operator company manual atau CAMP (Continues Airworthiness Maintenance Program).

Berikut ini adalah contoh list of critical task yang berasal dari pabrik pesawat :

Dan berikut ini adalah contoh list of critical task yang dikembangkan oleh MRO :

 

MENCEGAH TERJADINYA MULTIPLE ERROR

Bercermin dari beberapa kejadian tersebut, dapat diambil benang merahnya bahwa dalam melaksanakan proses maintenance pada multiple system atau multi engine maintenance, sangat besar kemungkinan terjadinya multiple error. Efek yang terjadi pun bisa sangat membahayakan keselamatan penerbangan.

Sebagai langkah antisipasi, pihak otoritas membuat aturan maupun pedoman untuk mencegah terjadinya multiple error terutama yang berhubungan dengan critical task. Salah satunya tertuang dalam CASR Part 121 Sub part L – Maintenance, Preventive Maintenance and Alterations.

Untuk pesawat yang melakukan pemeliharan berbasiskan aturan EASA aturannya ada di EASA Part 145.A.65 Safety and quality policy, maintenance procedures and quality system.

Selain itu pabrik pesawat pun menyarankan kepada operator maupun MRO agar memiliki prosedur untuk meminimalisir terjadinya multiple error serta improper maintenance. Sebagai contoh, Boeing merekomendasikannya dalam bentuk Service Letter maupun Service Bulletin.

Di bawah ini adalah beberapa rekomendasi tentang bagaimana mencegah multiple error dalam mengerjakan critical maintenance task :

  • Melakukan staggering maintenance
  • Mengatur personil yang berbeda pada saat mengerjakan critical maintenance task
  • Menunjuk personil yang berkualifikasi dan mempunyai pengalaman untuk mengerjakan critical maintenance task tersebut
  • Memberikan edukasi dan training mengenai critical maintenance task kepada seluruh maintenance personnel
  • Menggunakan tools dan part yang sesuai dengan yang disarankan dalam aircraft manual
  • Selalu mengikuti prosedur yang tercantum dalam aircraft manual
  • Meningkatkan kewaspadaan/awareness ketika bekerja di critical task area

Pada akhirnya operator maupun MRO harus mempunyai sistem dan prosedur yang mengatur bagaimana caranya untuk menghindari terjadinya multiple error pada critical task dalam proses perawatan pesawat. Prosedur tersebut harus dipahami oleh semua pihak di dalamnya. Beberapa tahapannya adalah :

  • MRO membuat list of critical task yang berasal dari pabrik pesawat serta yang berasal dari operator maupun MRO itu sendiri.
  • Maintenance planner memahami item-item apa saja yang termasuk dalam critical maintenance task.
  • Maintenance planner memberikan identifikasi pada task card yang termasuk dalam critical task sehingga personil lapangan (mekanik atau engineer) dapat mengetahui bahwa maintenance yang dikerjakan adalah termasuk critical task item.
  • Sangat disarankan ketika akan menurunkan critical task ke personil lapangan, prosesnya dilakukan secara bertahap dalam waktu yang berbeda (staggering maintenance). Contoh : Fuel filter replacement engine no.1 akan dikerjakan hari ini dan fuel filter replacement engine no.2 dikerjakan hari berikutnya.
  • Supervisor atau group leader maintenance mengatur distribusi maintenance personnel agar critical task tersebut dikerjakan oleh personil yang mumpuni/capable.
  • Dalam mengerjakan critical task tersebut harus selalu mengikuti perintah yang ada di dalam taskcard, aircraft maintenance manual dll, serta menggunakan tools dan part yang sesuai.
  • Dalam proses pengerjaannya, bila tidak memungkinkan dilakukan staggering maintenance maka disarankan pengerjaan critical task tersebut dilakukan oleh personil atau tim yang berbeda. Hal ini untuk mencegah terjadinya multiple errors terjadi di kedua sistem pesawat. Contoh : Borescope inspection untuk engine no.1 dan engine no.2 harus dilakukan pada waktu yang bersamaan karena keterbatasan waktu/time limitation. Maka proses borescope tersebut harus dilakukan oleh orang yang berbeda. Misalnya engineer A melakukan borescope di engine no.1 dan engineer B melakukan borescope di engine no.2
  • Dilakukan independent inspection kembali oleh maintenance personnel yang memiliki kualifikasi inspector

 KESIMPULAN
Teknologi pesawat yang makin maju/advanced pada akhirnya juga harus diikuti dengan peningkatan skill dan knowledge dari manusianya serta pemahaman yang baik bagaimana berinteraksi dengan pesawat. Konsep critical task ini berkaitan erat dengan konsep Human Performance in Aviation karena menganggap bahwa faktor manusia sangatlah penting dalam menjamin tingkat keselamatan yang tinggi (high level of safety) dalam proses perawatan pesawat.

Referensi :
https://www.skybrary.aero/index.php/B734,_en-route,_Daventry_UK,_1995
http://www.iasa-intl.com/pdf/royal146.pdf
http://www.boeing.com/commercial/aeromagazine/aero_05/m/m02/index.html